Mózg i trauma: nerw błędny, hormony i autonomiczny układ nerwowy

To okej, że zareagowała_eś tak, jak zareagowała_eś. To, co czujesz też jest okej. Trauma nie jest niczyim wymysłem, świadomą decyzją, kwestią wyboru czy deficytu. Przytłaczające wydarzenia w bardzo konkretny sposób przestrajają układ nerwowy i odbijają się w funkcjonowaniu całego Twoje ciała. Jak to się dzieje?

Przeczytaj! Być może z pomocą tego tekstu pozbędziesz się choć trochę wstydu, poczucia winy i alienacji w związku ze swoją historią. Gotowy_a?

 

„[…] trauma nie jest tylko zdarzeniem, które miało miejsce kiedyś w przeszłości; to także ślad, jaki to wydarzenie odcisnęło w umyśle, mózgu i ciele. Ten ślad ma konsekwencje: zmienia sposób, w jaki ludzki organizm radzi sobie w teraźniejszości.

Trauma prowadzi do kompletnej reorganizacji systemu przetwarzania bodźców przez umysł i mózg. Zmienia nie tylko nasz sposób myślenia i to, o czym myślimy, ale także całą naszą zdolność myślenia. Odkryliśmy, że pomaganie ofiarom traumy w znalezieniu słów opisujących to, co im się przydarzyło, ma ogromne znaczenie, ale zwykle nie wystarcza. Sam akt opowiadania swojej historii nie musi zmienić automatycznych reakcji fizjologicznych i hormonalnych, jakie zachodzą w ciele, które przez cały czas pozostaje hiperczujne, w każdej chwili gotowe na atak lub gwałt. By coś naprawdę zmienić, ciało musi nauczyć się, że niebezpieczeństwo minęło, a ono może zacząć żyć w teraźniejszości.”

Bessel van der Kolk [1]

 

Jak wynika z powyższego cytatu za światowej klasy psychiatrą i badaczem traumy, jest ona wydarzeniem w naszym układzie nerwowym. Dla przejrzystości tego wpisu ograniczę jej rozpatrywanie do takiego rozumienia, a o ciele i innych jej aspektach opowiemy sobie oddzielnie. Skupię się więc na tym, co dzieje się w mózgu i układzie nerwowym, bez (tym razem) dalszych wycieczek w skutki tych zmian.

TL;DR? Przeczytaj chociaż to

Trauma nie jest niczyim wymysłem, świadomą decyzją, kwestią wyboru czy deficytu. To zmiana, która w bardzo konkretny sposób przestraja nasz układ nerwowy, prowadzi do zmian anatomicznych i funkcjonalnych i dotyczy zarówno mózgu i układu nerwowego, jak i odbicia jego działania w naszym ciele i jego fizjologii. Jeśli tutaj włącza Ci się lampka TL;DR, możesz skończyć czytać ;) A jeśli czujesz apetyt na więcej, zapraszam do nura w temat mózgu po traumie.

A jest w co nurkować! Neurofizjologia traumy to arcyrozległy temat, więc zbieram tu w jeden obrazek i zarysowuję bardzo grubymi liniami co ważniejsze jego sfery (inaczej zabierałabym się raczej do wpisu bliższego formatem opaśnej encyklopedii), ale w przypisach znajdziesz najważniejsze opracowania tego tematu, jeśli zapałasz chęcią na głębszy nur w tę tematykę.

Zanim przejdę do suchych, choć mam nadzieję strawnie zaserwowanych, faktów o potraumatycznym mózgu, chciałabym drukowanymi literami wytłuścić najważniejszy według mnie fakt o układzie nerwowym i traumie. Składa się z trzech części:

1. Nadrzędnym celem naszego układu nerwowego jest zapewnienie nam przetrwania.
2. Reakcja traumatyczna to reakcją adaptacyjna. Nie wyraz choroby albo dowód na to, że coś w nas nie działa, że jesteśmy słabi lub kiepscy. Organizm rzucony w nieludzkie, przytłaczające doświadczenia, zrobi wszystko, co może, żeby nas ocalić.
3. To, co traumatycznie przeciąży nasz układ nerwowy, co uzna on za niebezpieczne i jaką rangę przyda zagrożeniu, jest indywidualne i nie podlega naszym wyborom. Bez udziału naszej świadomości wybierana jest też reakcja na traumatyczne doświadczenie. Wybiera ją nasz układ nerwowy w ustalonym przez ewolucję, hierarchicznym porządku.

Potraumatyczne neuroprzemeblowanie

Mózg nieustannie rozwija się w odpowiedzi na wyzwania naszego otoczenia. Nazywamy to neuroplastycznością – przydatne i używane ścieżki neuronalne rosną w siłę, a te niewykorzystywane zanikają. Proces ten zachodzi przez całe nasze życie, lecz szczególnie intensywnie we wczesnych jego latach. Dlatego im wcześniej wydarzy się trauma, tym rozleglejsze i trudniejsze w opanowaniu bywają jej skutki. Zalewające dorastający mózg hormony wpływają na jego rozwój i prowadzą do zmian anatomicznych i czynnościowych. Takie adaptacje wywierają poważny, długofalowy wpływ na zdrowie psychiczne, fizyczne, przewidywaną długość życia oraz na funkcjonowanie społeczne i zawodowe [2] (opisuję ten temat szerzej w artykule o Badaniu Negatywnych Doświadczeń Dzieciństwa doktora Vincenta Felittiego).

Warto jednak pamiętać, że tak jak mózg zmienia się w odpowiedzi na traumę, tak też może ponownie zaadaptować się do nowych warunków – bezpieczeństwa, czułości i wzajemności. Mając to w pamięci, przyjrzyjmy się teraz różnym częściom układu nerwowego i wybranym kwestiom związanym z jego funkcjonowaniem po traumie. W tym tekście znajdziesz odpowiedzi na następujące tematy:

Autonomiczny układ nerwowy
Nerw błędny i poczucie bezpieczeństwa
Zmiany neurohormonalne

W następnej części czekają na Ciebie:
Płaty przedczołowe i układ limbiczny
Lewa i prawa półkula
Rozwijający się mózg a trauma
Hiperpobudzenie i dysocjacja
Pamięć traumatyczna
Co na to eksperci traumy?
Co na to joga?

 

Autonomiczny układ nerwowy

Jego nazwa bierze się od tego, że nie podlega naszej świadomej kontroli. Składa się on z dwóch części: współczulna jest naszym „pedałem gazu” związanym z wydatkowaniem energii, a przywspółczulna działa jak „hamulec” i służy zachowaniu energii. Ich współpraca zarządza więc przepływem energii w ciele i odpowiednia aktywność obydwu tych części jest nam potrzebna: dzięki układowi współczulnemu utrzymujemy krążenie krwi, jesteśmy czujni i pewni siebie (jest też pobudzony głównie w stanach wysiłku i stresu, zarówno pozytywnego, jak i negatywnego), a dzięki przywspółczulnemu – trawimy pokarm, regenerujemy się i inicjujemy zachowania społeczne (jest pobudzony w stanach spoczynku i odprężenia, ale ma też swój niemały udział w reakcji obronnej zamarcia) [3] [4].

W traumie obserwujemy rozregulowanie równowagi (homeostazy) między tymi dwoma biegunami oraz przesadne reakcje na emocjonalne i zmysłowe bodźce. Manifestuje się to często jako drażliwość, impulsywność, agresja, niepokój i lęk [5], a także obniżona zdolność do efektywnego radzenia sobie ze stresem i powrót do równowagi po jego doświadczeniu [6]. Powszechnie przypisywane chronicznej traumie oscylacje między nadmiernym pobudzeniem a dysocjacyjnym odrętwieniem [7] oraz nadreaktywność układu nerwowego znacznie utrudniają osobom z traumą regulację swoich stanów fizjologicznych [8] [9] [10].

W kontekście traumy często mówi się o „nierównowadze autonomicznej”. Pobudzenie współczulne łączy się wówczas w tym obrazku z reakcją walki/ucieczki oraz m.in. z wydzielaniem adrenaliny, przyspieszonym biciem serca i odprowadzaniem krwi z narządów do mięśni, podczas gdy aktywność przywspółczulną wiąże się z uwalnianianiem innego neuroprzekaźnika – acetylocholiny, która rozluźnia mięśnie, spowalnia pracę serca i wyrównuje oddech. Przez długi czas to układ współczulny obwiniano za reakcje traumatyczne, rysując w blaskach działalność układu przywspółczulnego. Tymczasem, jak się zaraz przekonamy, układ przywspółczulny również ma swoją, i to niemałą, działkę w reakcji na zagrożenie.

W rzeczywistości oba ty układy są zawsze włączone – jeden jest jednak zwykle bardziej pobudzony, podczas gdy drugi ulega stłumieniu. W normalnych okolicznościach ich aktywność stale się waha i układy te wzajemnie się równoważą [11]. Babette Rothschild wskazuje jednak, że w stresie pourazowym układ limbiczny najpierw nakazuje układowi współczulnemu przygotowanie ciała do walki lub ucieczki, a jeśli okazuje się to niemożliwe, nakazuje ciału, by znieruchomiało [12]. Wybitna badaczka traumy i psychoterapeutka upatruje, podobnie jak Peter Levine, podłoża tej reakcji „tonicznego bezruchu” w rzadko spotykanej nierównowadze autonomicznej. Jak sama pisze, w skrajnych okolicznościach układ współczulny pozostaje pobudzony, a jednocześnie silnemu pobudzeniu ulega układ przywspółczulny, co z kolei maskuje aktywność układu współczulnego [13] i prowadzi do reakcji zamarcia.

Rothschild podkreśla, że reakcje walki, ucieczki i znieruchomienia to automatyczne działania samozachowawcze. Są one podobne do odruchów (pod tym względem, że gdy układ limbiczny spostrzega zagrożenie, błyskawicznie i odruchowo decyduje, która z trzech reakcji jest bardziej dostępna), ale mechanizmy leżące u ich podłoża są znacznie bardziej złożone niż proste odruchy. Pionierka traumatologii zauważa, że tym stanie ofiara traumy wkracza w inną rzeczywistość. Czas zwalnia, a strach lub ból przestają istnieć [14].

Dodatkowe światło na tę dynamikę rzuci teoria Stephena Porgesa i nadchodząca sekcja. Stanie też ona ramię w ramię (choć pod innym kątem) z postulatem Rothschild, że strategie obronne przyjmowane w obliczu traumy nie są skutkiem wyboru w wyniku wnikliwego namysłu. To niezwykle ważne, bo według jej klinicznego doświadczenia „wiele osób, które przeżyły traumę, ma duże poczucie winy i wstydu, że znieruchomiały lub zdrętwiały i nie zrobiły czegoś więcej w celu ochrony siebie lub innych, walcząc lub uciekając” [15].

Nerw błędny i poczucie bezpieczeństwa

Nerw błędny to dziesiąty nerw czaszkowy i najważniejszy nerw przywspółczulnej części autonomicznego układu nerwowego (niezależnego od naszej woli). Łączy on obszary pnia mózgu z narządami wewnętrznymi (m.in. sercem, płucami, jelitami) oraz unerwia też mięśnie twarzy i gardła.

Nerw błędny umożliwia dwukierunkowe przewodnictwo bodźców między mózgiem a narządami: zarówno wysyła informacje do unerwianych przez siebie obszarów, jak i je od nich odbiera. Psychiatra i neuronaukowiec Stephen Porges wyjaśnił swoją teorią poliwagalną, że nerw ten ma kluczowe znaczenie dla naszego poczucia bezpieczeństwa (i zagrożenia) oraz upatrywał sedna potraumatycznych konsekwencji w utracie sprężystości (rezyliencji) rozumianej jako możliwość powrotu do stanu bezpieczeństwa [16]. Według badacza, osobom po traumie trudno jest na nowo poczuć się bezpiecznie, nawet jeśli zagrożenie minęło – zachowania, które niegdyś pozwalały przetrwać, teraz stoją na drodze do budowania bliskich relacji i harmonijnej codzienności. Nie jest to wyraz dobrej woli takich osób, a decyzja układu nerwowego poza ich świadomym udziałem.

Jak już sobie powiedzieliśmy, to ewolucja wyznacza zasady tworzenia się obwodów nerwowych odpowiedzialnych za nasze reakcje w obliczu zagrożenia. W ujęciu Porgesa tych reakcji jest trzy:

1.  zaangażowanie społeczne – szukamy wzrokiem i głosem kontaktu z innym człowiekiem, żeby się wyregulować (wiąże się z działaniem przywspółczulnego układu nerwowego i zmielinizowanego nerwu brzusznego);
2. mobilizacja – przygotowujemy się do walki lub ucieczki (wiąże się z działaniem współczulnego układu nerwowego)
3. zamarcie – próbujemy się ukryć lub upozorować śmierć (wiąże się z działaniem przywspółczulnego układu nerwowego i niezmielinizowanego nerwu błędnego grzbietowego)

Reakcje te następują hierarchicznie – najpierw organizm próbuje poradzić sobie za pomocą najmłodszego układu zaangażowania społecznego, który zawiaduje naszą autonomiczną równowagą. Jeśli to zawiedzie, nasz organizm mobilizuje się do walki lub ucieczki, a gdy i te nie są możliwe – decyduje, by zamrzeć w bezruchu [17]. Każdy z tych trybów inaczej angażuje układ nerwowy, a więc i naszą fizjologię, a to który z nich będzie dla nas najbardziej dostępny, zależy od jakości naszych pierwszych więzi z opiekunami, które ukształtowały neuronalne podstawy naszych procesów przywiązania – jeśli obwody układu zaangażowania nie wykształcą się dzięki bezpiecznej i wzajemnej więzi z opiekunem, dostęp do nich będzie dla nas trudniejszy w późniejszych latach [18] (choć dzięki neuroplastyczności możemy wzmocnić ich działanie).

Te trzy tryby autonomicznego układu nerwowego przełącza mechanizm neurocepcji. Nieustannie i poza naszą świadomością ocenia czy nasze otoczenie sygnalizuje bezpieczeństwo, niebezpieczeństwo czy zagrożenie życia. Jak wykłada Porges, „po wykryciu takich sygnałów na drodze neurocepcji organizm automatycznie dopasowuje do nich swój stan fizjologiczny, by zoptymalizować szanse przetrwania. Zazwyczaj nie jesteśmy świadomi wskaźników, które uruchamiają neurocepcję, często jednak jesteśmy świadomi (na drodze interocepcji – o niej za chwilę!), że zmienił się stan fizjologiczny naszego organizmu. […] Neurocepcja inicjuje również stany fizjologiczne podtrzymujące zaufanie, zachowanie będące przejawem zaangażowania społecznego i budowanie silnych relacji z innymi. Neurocepcja nie zawsze trafnie ocenia stan otoczenia. Wadliwa neurocepcja może sygnalizować niebezpieczeństwo, podczas gdy w rzeczywistości nic nam nie zagraża, lub dostrzegać wskazówki świadczące o bezpieczeństwie, gdy w rzeczywistości grozi nam niebezpieczeństwo” [19].

Zmiany neuroendokrynne i neurochemiczne

„Ciało pamięta” to żadne abstrakcyjne pojęcie. To fizycznie dojmujące zjawisko, którego osoby z historią traumy doświadczają bezpośrednio i nieustannie. To „ciało”, którego systemy komunikują się ze sobą wieloma językami, między innymi poprzez hormony i neuroprzekaźniki. Czyli żadną woo woo metaforę, a substancje chemiczne o bardzo konkretnym działaniu. Skutki przeżytej traumy są więc także bardzo konkretne.

W odpowiedzi na traumę organizm trwale zalewają hormony i/lub neuroprzekaźniki, które inaczej działałyby krótkotrwale lub w niskich stężeniach. Inne zaś wydzielane są w zbyt niskiej ilości w porównaniu ze stanem równowagi. Za pomocą tych chemicznych substancji mózg mówi naszemu ciału, co chce, żeby te zrobiło, a długotrwałe zmiany w ich wydzielaniu wpływają na kształtowanie się, funkcjonowanie i zdrowie wszystkich układów naszego ciała.

Neurobiologiczne zmiany obserwowane u osób z doświadczeniem traumy dotyczą [20]*:

• obniżonego poziomu:
  • kortyzolu (reguluje w górę reakcję na stres, wpływa na przetwarzanie lęku)
  • serotoniny (zaburzenie dynamiki między ciałem migdałowatym a hipokampem; wzmożony niepokój, czujność, reakcja przestrachu, impulsywność i nawroty intruzywnych wspomnień)
  • kwasu gamma-aminomasłowego, GABA (wzmożony niepokój)
• podniesionego poziomu:
  • kortykoliberyny (wpływa na atrofię hipokampa)
  • dopaminy (ingeruje w warunkowanie lęku przez układ nagrody)
  • noradrenaliny (podniesione pobudzenie, reakcja przestrachu, kodowanie wspomnień lęku; podniesione tętno, ciśnienie krwi, reakcja na wspomnienia)
  • glutaminianu (sprzyja derealizacji i dysocjacji)
  • neuropeptydu Y (reguluje w górę reakcję na stres)
  • beta-endorfiny (sprzyja odrętwieniu, wywołanej stresem niewrażliwości na ból i dysocjacji)
• zmienionych proporcji między hormonami T3-T4 (podnosi poczucie niepokoju)

Adrenalina, noradrenalina (katecholaminy) i kortyzol. Na sygnał układu limbicznego (o nim w części drugiej!), oś podwzgórze-przysadka-nadnercza aktywuje nadnercza, które produkują hormony stresu. Jedne z nich to adrenalina i noradrenalina, dzięki którym przyspiesza oddech i podnosi się tętno i ciśnienie krwi, krew odpływa od skóry i narządów do mięśni, by zaopatrywać w tlen systemy niezbędne do walki i ucieczki. Podniesione wydzielanie noradrenaliny wiąże się ze wzmożonym warunkowaniem lęku i wzmocnionym zapisywaniem wspomnień emocjonalnych połączonych ze zwiększonym pobudzeniem i czujnością.

Drugi istotny hormon stresu, również produkowany przez nadnercza, to kortyzol, który podnosi poziom glukozy we krwi i jej dostępność dla pracy mózgu, a także wyłącza wszelkie nieistotne z perspektywy walki lub ucieczki procesy, takie jak wzrost i regeneracja, trawienie, funkcje rozrodcze i poprawne działanie układu odpornościowego. Jeśli uprawiasz sport, pewnie kojarzysz jego przewlekle wysoki poziom z katabolizmem tkanki mięśniowej, czyli stanem, który sprzyja rozpadowi substancji chemicznych w naszym ciele. Taki poziom kortyzolu może mieć też jednak inne skutki – okazuje się bowiem, że upośledza on komórki nerwowe hipokampa (o nim w kontynuacji!), utrudnia ich powstawanie (neurogenezę) i neuroplastyczność [21], co w potraumatycznym obrazie niesie znamienne konsekwencje.

Z podwyższonym poziomem kortyzolu wiąże się na ogół reakcje stresowe, jednak badania nad traumą wskazują, że diagnozie PTSD towarzyszy niższy niż normalny poziom tego hormonu. Czekamy jeszcze na pełne wyjaśnienie tego fenomenu, ale badacze [22] wskazują tu na inne funkcje kortyzolu: odpowiednie jego stężenie jest sygnałem do zakończenia adrenalinowej stymulacji i pierwszym krokiem do powrotu do stanu równowagi po reakcji stresowej. Jeśli kortyzolu nie wystarcza na zahamowanie tej reakcji, mózg nie przestaje reagować tak, jakby znajdował się pod wpływem stresu i zagrożenia. Konsekwencja są objawy fizyczne, które leżą u podłoża lęku, paniki, słabości, wyczerpania, sztywności mięśni, problemów z koncentracją i zaburzeń snu osób z psychologiczną traumą [23].

Rothschild zwraca uwagę na inne zagadnienie powiązane z traumą, kortyzolem i (jak przypuszcza) osią podwzgórze-przysadka-nadnercza (zrób sobie tu fiszkę, bo jeszcze do niej wrócimy!), a mianowicie na reakcję znieruchomienia (toniczny bezruch) na traumatyczne zagrożenie, w którym układ limbiczny jednocześnie pobudza zarówno część współczulną i przywspółczulną autonomicznego układu nerwowego. Rachel Yehuda, psychiatrka i neuronaukowczyni, także zwraca uwagę, na to że gdy jesteśmy wystawieni na niebezpieczeństwo przez długi czas, reakcja stresowa może aktywować przywspółczulny układ nerwowy i wprowadzać nas w znieruchomienie i zawieszenie się, w samozachowawczej odpowiedzi na chroniczne przestymulowanie [24]. Skutkuje wachlarzem reakcji dysocjacyjnych, odłączających nas od czucia ciała, kontaktu z rzeczywistością, świadomości tego, co dzieje się wokół nas i pamięci wydarzeń.

W idealnym świecie – jak pisze van der Kolk – system hormonów stresu powinien zapewniać błyskawiczną odpowiedź na niebezpieczeństwo, a potem szybko wracać do równowagi. Jednak u pacjentów z PTSD ten system zawodzi. Sygnały walcz/uciekaj/zastygnij nadal napływają, chociaż już nie ma zagrożenia [25]. U osób straumatyzowanych stężenie adrenaliny pozostaje więc podwyższone o wiele dłużej, trudniej wraca do normy i o wiele szybciej i wyżej podnosi się w reakcji na nawet łagodnie stresujące bodźce. Według obserwacji badacza, „stale wysokie stężenie hormonów stresu powoduje problemy z pamięcią i koncentracją, rozdrażnienie, kłopoty ze snem. Przyczynia się też do wielu przewlekłych problemów zdrowotnych, różnych w zależności od tego, jaki układ jest najbardziej wrażliwy dla danej osoby” [26], i w dłuższym okresie zupełnie rozstraja organizm.

Zdarza się, że niektórzy ludzie zaprzeczają swoim mobilizacyjnym reakcjom i mimo że ich ciało rejestruje niebezpieczeństwo, ich świadomość zachowuje się tak, jakby nic się nie działo. Van der Kolk podkreśla jednak, że „nawet gdy umysł nauczy się ignorować przekazy z emocjonalnej części mózgu, sygnały alarmowe wciąż napływają. Emocjonalny mózg nadal pracuje, a hormony stresu wysyłają sygnały do mięśni, żeby kurczyły się do działania albo rozluźniały, jak przy omdleniu. […]. Koszmarne uczucia i wrażenia można czasowo zdusić albo nawet totalnie zablokować alkoholem, lekami lun narkotykami. Ciało jednak zapisuje wszystko” [27].

 

CIĄG DALSZY NASTĄPI!

Przypisy

[1] van der Kolk, Bessel. 2018. Strach ucieleśniony. Mózg, umysł i ciało w terapii traumy. Wydawnictwo Czarna Owca, Warszawa, s. 20-21.s
[2] Felitti, Vincent i in. 1998. Związek nadużyć w dzieciństwie oraz dysfunkcyjnego domu z wieloma wiodącymi przyczynami śmierci dorosłych. Studium Negatywnych Doświadczeń Dzieciństwa (ACE) [w:] American Journal of Preventive Medicine (maj 1998).
[3] Rothschild, Babette. 2014. Ciało pamięta. Psychofizjologia traumy i terapia osób po urazie psychicznym. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, s. 27.
[4] Porges, Stephen. 2020. Teoria Poliwagalna. Przewodnik. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, s. 71. 77.
[5] van der Kolk, Bessel. Saporta, Jose. 1993. Biologiczna odpowiedź na psychiczną traumę. [w:] International Handbook of Traumatic Stress Syndromes. Plenum Press, Nowy Jork, s. 25-33.
[6] Yehuda, Rachel. 2001. Biologia zespołu stresu pourazowego [w:] Journal of Clinical Psychiatry, suplement 17, s. 41-46.
[7] Streeck-Fischer, Annette. van der Kolk, Bessel. 2000. Poleci w dół dziecko, kołyska i wszystko: diagnostyczne i terapeutyczne implikacje chronicznej traumy dla rozwoju dziecka [w:] Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 34(6), 903-918.
[8] Heim, Christine. Nemeroff, Charles B. 2001. Rola traumy dziecięcej w neurobiologii zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych [w:] Preclinical and clinical studies. Biological Psychiatry, s. 1023-1039.
[9] Yehuda, Rachel. 1999. Łącząc neuroendokrynologię zespołu stresu pourazowego z ostatnimi odkryciami neuroanatomii [w:] Seminars in Clinical Neuropsychiatry, s. 256–265.
[10] Yehuda, Rachel. 2000. Biologia zespołu stresu pourazowego [w:] Journal of Clinical Psychiatry, s. 14–21.
[11] Rotschild 2014:73
[12] Rotschild 2014:74
[13] Rotschild 2014:74-75
[14] Rotschild 2014:29-30
[15] Rotschild 2014:31
[16] Porges 2020:9
[17] Porges 2020:82
[18] Porges 2020:137
[19] Porges 2020:31
[20] Scherin, Jonathan E Nemeroff, Charles B. 2011. Zespół stresu pourazowego: neurobiologiczne skutki traumy psychologicznej [w:] Dialogues in Clinical Neuroscience (wrzesień 2011).
* Ważne, by odróżniać zespół stresu pourazowego (PTSD), który może być skutkiem jednorazowego wydarzenia traumatycznego od traumy złożonej powstałej w efekcie długotrwałego, powtarzalnego doświadczania traumy. Ponieważ amerykańska klasyfikacja DSM nadal nie uznaje traumy złożonej jako jednostki diagnostycznej, a najnowsza klasyfikacja ICD, która uwzględnia CPTSD (złożony zespół stresu pourazowego), wchodzi w życie 1 stycznia 2022, nie istnieje ona jako oficjalna diagnoza. W konsekwencji nie ma możliwości jej diagnozowania, ujmowania w statystykach, badania, ani zdobywania grantów naukowych. Stąd też badania traumy opierają się w dużej mierze na wynikach pracy z osobami z PTSD (choć istnieją prace poświęcone CPTSD i złożonej traumie) i należy mieć świadomość różnic kontekstowych między PTSD i CPTSD oraz ich konsekwencji, wysnuwajac wnioski z tychże badań.
[21] Scherin & Nemeroff 2011
[22] LeDoux, Joseph. Yehuda, Rachel. 2007. Różnice w odpowiedziach na traumę: podejście neuronauki translacyjnej do rozumienia PTSD [w:] Neuron (październik 2007).
[23] Rotschild 2014:71
[24] Yehuda 2001
[25] van der Kolk 2018:30
[26] van der Kolk 2018:46
[27] van der Kolk 2018:46